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上海构建网络实时医保监控 三年追回545万元

医保基金是名副其实的“救命钱”,可有人却从中牟利,他们非法套购医保卡、贩卖医保药品。近年来,针对各类医保违规违法案件呈现上升的态势,上海探索构建了一套“立体监控网络”——部门间横向联合,市区间纵向联动,初步形成了打击骗保贩药违法的新模式。

一天挂号4次,“慧眼”即刻追踪

在这一新模式里,现代化的信息系统为医保“救命钱”安上了一双实时监控的“慧眼”。

市医保监督所所长陈兴明介绍说,2008年底,市医保监督部门启动门急诊异常就医行为网上实时监控“慧眼”系统,实现了利用定点医疗机构实时交易和结算信息平台,建立网上预警机制,把医保监督的行动节点从事后监督提前到事中、事前监督,及时发现、制止和查处各种违法、违规行为。

在这套“慧眼”系统中,监管人员输入了以往发生过的各类医保违规行为的发生规律,设置了13个动态医保监控指标,包括每日门诊就诊次数、每日就诊涉及医院数等。通过计算机分析系统实时筛查,能很快发现违规线索;与此同时,166种参保人员常配、药贩大量收购的药品信息也被纳入《常见违规药品用法用量库》里,并根据实际使用情况及时更新。一旦持同一张医保卡一天之内挂4次号,或一次配药量出现异常,系统便会自动报警,监控系统“接报”后,当即锁定。

有数据显示,自2008年12月实时监控系统启用以来,市医保监督部门已对近800个重点目标进行了实时监控,发现出借、冒用等违规使用医保卡约600例,占网上锁定目标的75%,保持较高准确性;抓获犯罪嫌疑人19人,已有13人被追究刑事责任。

与此同时,市医保监督检查部门还充分利用信息技术对各类医保违规违法行为开展监督审核。2009年至2011年三年间,市医保监督检查部门在对个人门诊和药店购药监督审核中,网上审核138万人次,面审1.49万次,退款7168人次,退款金额545.06万元,罚款345人次,罚款金额76.92万元。移交司法机关案件17起,涉及人员45人。

此外,各医保定点医院也已建立异常情况报告制度,对持多张医保卡看病和异常配药等及早报告。

广泛排摸,收购药摊难生存

骗保线索从哪里来?去年本市将“防范和打击骗取医保药品贩卖违法活动”列入上海平安建设实事项目,以期构建防范和打击骗保贩药违法活动长效机制。

本市组织街道乡镇对区域内收医保卡、收药摊点展开全面检查,同时设立举报电话,将排摸到的线索,锁定药贩和违规出借医保卡、出卖药品的参保人员,并将掌握到的医保卡信息上报市医保监督检查所,通过“慧眼”系统,全面分析其以往就诊、配药、费用发生的情况,有针对性地调查了解该参保人员以往病史情况,利用医院摄像探头获取药贩冒用医保卡骗取医保药品的证据。随后,由区县公安部门、检察机关调查论证,符合入刑标准予以抓捕;未达标准,予以取缔或行政处理。

近日,由市医保监督检查所联合市经侦总队,破获的5个收购医保卡配购医保药品非法贩卖牟利的犯罪团伙,抓获了12名犯罪嫌疑人。现场缴获医保卡133张,锁定了另外144张被非法使用的医保卡,各类药品232种,3000余盒,涉案金额近500万元。此外,医保监督管理部门还调查了案件中涉及的277张医保卡的来源,对出借、出租医保卡的部分参保人员作相应处理。

同时,市检察院二分院还对骗保案“重灾区”的医院发出检察建议,要求医院对门诊进行整改。

在过去一年,近百个非法收购药品的摊点被取缔,部分要案目前仍在跟踪调查之中。出借、冒用医保卡骗取医保基金的现象得到一定程度的遏制。上海各大医院门口曾司空见惯的收药摊点,如今已难觅踪影。